实施慢性肾脏病分期随访制度，专职护士根据病人的不同分期情况对其进行电话随访，提醒患者按时复查及时就诊，优化就诊流程。医护人员结合患者每次复查的异常指标，从心理-营养-运动等方面进行个体化的治疗及健康宣教方案的制定与实施，真正做到“以病人为中心”。就诊患者需经过医生评估、专职护士宣教、营养制定三个环节，每个病人需用时至少30分钟，并将就诊情况记录在案。开发随访管理软件，便于资料登记及院外随访管理，还进一步完善了营养运动评估工具及宣教的模具。肾脏内科负责的慢性肾脏病多学科综合管理模式优化研究的两个项目已申报并获批：“上海申康医院发展中心临床管理优化项目”（项目批号：SHDC2014612）和“慢性肾脏病规范化防治策略的社区推广”（项目批号：SHDC12015307）。慢性肾脏病患者关爱行动慢性肾脏病综合管理门诊开设几年来，经过长期随访管理，病人们都反映自己的整个身心状况有了显著改善。
同济医院慢性肾脏病患者关爱行动引起了业内和社会的广泛关注，上海交通大学附属仁济医院、上海市第六人民医院，以及静安区中心医院等同道来同济医院参观、考察该项目，并筹备复制该模式，惠泽更多的患者。除了科普类文章及小视频外，专职护士路燕燕还将平日与病人相处的小故事发表在微信公众号及专业肾脏媒体平台上，让更多的百姓受益。目前，同济医院肾脏内科微信公众号的关注人数上千，多家大众或专业肾病媒体平台上也报道并转载相关科普文章。截至目前，同济医院肾脏内科共举办慢性肾脏病患者关爱行动每月举办的健康讲堂总共70期，定期每年举办的“肾友会”活动30次，还多次下社区及街道进行肾脏疾病知识宣传。这些坚持定期举办的活动为广大患者普及了大量的肾病相关知识并增进了医患之间的沟通交流，受到广大患者的一致好评。2016年5月23日，肾脏内科携手上海市宋庆龄基金会共同举办“橙色关爱——慢性肾脏病患者教育”公益项目之关爱肾脏全国肾友教育系列活动大巡讲。肾脏内科主任余晨教授获得2016年“仁心医者•上海市杰出专科医师奖”，她提出“肾病管理下社区”，牵头普陀区各家社区医院共同组织举办了历届的世界肾脏日活动，并为普陀区居民开展了大型的慢性肾脏病免费医疗咨询活动。《东方早报》（2014年3月29日、2015年5月30日第207期）《社区晨报》（2015年12月9日第35期）等多家媒体对相关活动做了报道。同时这也推动了医患的有效沟通，受到社会和群众高度认可和赞扬。
余晨主任积极参与并作为主要发起人于2018年8月12日组织成立了第一届肾脏康复专委会，之后多次组织上海地区肾脏康复相关会议，并组织部分专委会成员参与全国肾脏康复相关会议，参观国内在该领域领先的脏器康复中心。2020年8月23日，由上海市康复学会主办的第十届上海康复医学科技奖励大会肾脏康复分论坛召开，会议进行了换届工作及表彰仪式，余晨主任经上海市康复医学会批准担任肾脏康复分会主任委员，并获得“优秀主任委员”殊荣。2020年是特殊的一年，突发的疫情影响了很多原有的线下科普活动，余晨主任积极通过线上直播的形式继续科普工作，并获得上海康复医学会“抗击疫情康复科普作品奖”和“康复科普作品奖”。每年世界肾脏日余晨主任都会组织专委会成员依托各家单位开展世界肾脏日活动，2021年参加单位近40家，涉及医护200余人，惠及群众近万人。
肾脏康复作为脏器康复的一部分，近年来才逐渐被肾脏专科医护所认识，伴随广大群众对于生活质量要求的提高，除了疾病本身，如何能更好地与疾病共存，恢复社会功能越来越被重视。余晨主任同上海市健康学院康复学院合作，牵头7家医院肾脏科血透室开展了“体能评估与训练对慢性肾脏病患者的预防与康复”的队列研究，纳入血透患者千余人，评估了包括运动能力、生活质量、心理状态、认知功能、营养状态等多项内容，通过建立肾脏康复相关的队列数据库，明确影响肾脏病人群康复的危险因素并为下一步采用康复干预手段提供理论基础，该队列也是目前已知国内首个关于血液透析患者肾脏康复研究的数据库，对于填补国内外肾脏康复工作的空白起到重要作用。
